Гнойные инфекции у больных сахарным диабетом

Лечение гнойных ран при сахарном диабете: как обрабатывать гнойник?

Развитие сахарного диабета происходит при неспособности усвоить углеводы из пищи. Причиной этого является недостаточность секреции инсулина или неспособность рецепторов клеток на него реагировать. Основные признаки болезни связаны с повышенным содержанием в крови глюкозы.

Типичными для диабета являются: сильная жажда, повышенный аппетит, резкие изменения веса, моча выделяется чаще и больше обычного, беспокоит кожный зуд.

Медленное заживление и нагноение ран при сахарном диабете – характерная особенность для течения болезни. Причина этого нарушенное кровоснабжение и хроническое голодание тканей, снижение иммунных процессов.

Причины нагноения ран при сахарном диабете

Для понимания тяжелого заживления ран при сахарном диабете нужно рассмотреть процессы, происходящие в тканях при инсулиновой недостаточности (относительной или абсолютной). Было установлено, что удлинение сроков заживления ран полых органов и мягких тканей зависит от степени повреждения сосудов.

Микроангиопатии и повышенная свертывающая способность крови на фоне внутриклеточного ацидоза, нарушенного электролитного состава и соотношения липопротеинов приводит к понижению клеточного иммунитета, а также нарушению гуморальной защитной реакции.

При этом прослеживается взаимосвязь между тяжестью течения заболевания и тем как долго бывает гной при диабете в раневой поверхности. Первая стадия раневого процесса (воспаление) проходит с удлинением отторжения омертвевших тканей, стойко удерживается отек и наличие микробов.

На второй стадии (регенерация) медленно образуются коллагеновые волокна и созревание грануляционной ткани, а на стадии рубцевания около двух недель происходит образование новой соединительной ткани. Рана при этом лишена кровоснабжения и выражен периферический отек

Если образование гнойной раны при сахарном диабете проходит на фоне диабетической нейропатии, то ее заживление тормозится еще и по таким причинам:

  1. Нарушенная микроциркуляция с снижением притока крови по капиллярам и усилением сброса крови в вены.
  2. Выраженная отечность тканей.
  3. Пониженная чувствительность.
  4. Механическое перераспределение давления на стопе.

Проявления присоединения гнойной инфекции при диабете

Появление гноящихся ран при сахарном диабете чаще всего связано с инфицированием раневой поверхности после операций, язв при синдроме диабетической стопы, нарывов после инъекций, при фурункулах и карбункулах.

Любой гнойный очаг вызывает декомпенсацию сахарного диабета, так как при этом усиливаются проявления гипергликемии, моча показывает увеличение выделения глюкозы, нарастание кетоацидоза. По мере прогрессирования инфекции токсины микробов и ферменты, которые выделяются лейкоцитами разрушают инсулин.

Доказано, что 1 мл гнойного отделяемого инактивирует 15 ЕД инсулина. При этом нарастают такие патологические признаки:

  • Нарушение обменных процессов при повышении температуры тела.
  • Усиление образования кетоновых тел, доходящее до кетоацидотической комы.
  • Распространение микробной инфекции вплоть до развития сепсиса.
  • Присоединение кандидомикоза.

Сахарный диабет, который протекал как латентный или был легкой формы при наличии гнойной инфекции становится тяжелым, и его компенсация достигается с трудом. Местная инфекция при пониженном иммунитете быстро расширяется и сопровождается септическими расстройствами.

Если лечение антибиотиками и инсулином по каким-либо причинам не проводится, то показатели смертности, вызванной гнойными ранами при диабете достигает 48%.

Как лечить гнойные раны при диабете?

Сахарный диабет осложняет лечение инфекционных процессов при недостаточной компенсации повышения глюкозы в крови. Поэтому при присоединении нагноения начинать лечить больного нужно с стабилизации показателей углеводного обмена. Гликемия натощак должна быть в пределах 6 ммоль/л, моча не должна содержать глюкозу.

В первой стадии раневого процесса нужно очистить рану от бактерий и гноя. Для этого нельзя использовать мази на жирной основе, так как они не обеспечивают отток из раны. Поэтому показаны препараты только на водорастворимой основе и способные притягивать на себя раневое содержимое.

Осмотически активные препараты сочетают с ферментами (Химотрипсин) для ускорения очищения. Перевязки гнойных ран с антибактериальными препаратами проводятся не реже 1 раза в день.

Используются на фазе воспаления такие наружные препараты:

  1. Мази с левомицетином: Левомеколь, Левосин.
  2. Мази на основе нитазола: Нитацид, Стрептонитол.
  3. Мафенид-ацетата мазь.
  4. Фурагель.
  5. Диоксиколь.
  6. Йодопироновая мазь.

Также хорошие результаты при трофических язвах показали препараты с йодом – Повидон-йод и Бетадин. Лечение при неосложненном течении приносит эффект на 3-5 сутки.

Целью применения препаратов во второй фазе (регенерации) состоит в формировании грануляций (новой молодой соединительной ткани). Для этого вместе с применением мазей (Ируксол, Левосин), Винилина назначается 0,2% раствор Куриозина. Он состоит из соединения гиалуроновой кислоты с цинком, оказывающим ранозаживляющее действие.

Также применяется физиотерапия при сахарном диабете и ультрафиолетовое облучение ран, лазерной и магнитной терапией.

Третья стадия должна завершиться формированием рубца. При сахарном диабете используют для перевязок смесь инсулина с витаминами и глюкозой, а также продолжают применение Куриозина.

Хирургическая обработка гнойных ран при диабете

Длительное время больным рекомендовалась консервативная терапия гнойных ран при сахарном диабете. Последними исследованиями доказано, что при проведении хирургической обработке время заживления ран сокращается, а частота осложнений понижается.

Для этого на 3-5 сутки на фоне постоянной антибиотикотерапии проводится полная хирургическая обработка раны с наложением первичных швов и дренирования раны.

При таком методе лечения снижается температура тела, отделяемое из раны. В дальнейшем проводят промывание раны водными растворами Хлоргексидина или Риванола в течение 3-4 дней. Швы снимают на 10-12 сутки.

Профилактика нагноения ран при диабете

Для того, чтобы избежать длительного курса лечения нужно принять профилактические меры, которые помогут избежать травмирования кожных покровов. Особенно это относится к стопам ног, которые наиболее уязвимы при сахарном диабете.

Так как чувствительность кожных покровов понижена, то рекомендуется ежедневный тщательный осмотр ступней, чтобы вовремя заметить порезы, ссадины, потертости. Их нужно обрабатывать водными растворами антисептиков, таких как Хлоргексидин, Фурацилин, Мирамистин. Спиртовые растворы йода, бриллиантовой зелени при диабете не используются.

Для снижения риска порезов и ран обувь нужно носить закрытую, запрещено ходить босиком, особенно вне помещения. Перед надеванием нужно осмотреть обувь на наличие посторонних мелких предметов – песка, камешков и т.п.

Важным направлением по предотвращению развития инфекционных осложнений при диабете является контроль за уровнем глюкозы в крови и своевременное обращение за медицинской помощью. Для этого рекомендуется:

  • Иметь дома прибор для измерения глюкозы в крови и регулярно проводить замеры.
  • Раз в три месяца проверять показатель гликированного гемоглобина.
  • Не реже раза в полгода сдается кровь на липидный комплекс, моча на содержание глюкозы и белка.
  • Поддерживать уровень артериального давления не выше 135/85 мм рт.ст.
  • Исключить из питания животные жиры и простые углеводы.
  • Отказаться от курения и приема напитков с алкоголем.

При наличии признаков декомпенсации сахарного диабета нужно провести коррекцию лечения, посещая эндокринолога. Нельзя проводить самостоятельное лечение повреждений кожи или воспалительных процессов на ней, так как позднее обращение к хирургу способствует распространению инфекции и более тяжелому течению гнойных процессов.

В видео в этой статье показана обработка гнойных ран лазером.

Использованные источники: diabetik.guru

ПОХОЖИЕ СТАТЬИ:

  Продолжительность жизни больных с сахарным диабетом

  Корица похудение и сахарный диабет

Методическое пособие Смоленск, 2004 оглавление: введение 3 патогенез раневого процесса 3 особенности вскрытия абсцессов и флегмон лица и шеи 6


ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

По данным ВОЗ на земном шаре к 1980 году было зарегистрировано более 30 млн. больных сахарным диабетом, а удельный вес гнойно-воспалительных заболеваний в хирургической патологии, которая встречается у таких больных составляет 70 %. Наиболее часто выявляются абсцессы, флегмоны, карбункулы, фурункулы, нагноение послеоперационных ран.

При возникновении сочетанной патологии имеют место не два самостоя­тельно развивающихся процесса, а взаимосвязанная, взаимно отягощающаяся новая форма заболевания: по современным представлениям возникает синдром «взаимного отягощения».

При недостатке инсулина у больных сахарным диабетом происходит дез­организация углеводного обмена, что проявляется гипергликемией, гликозури-ей, снижением содержания гликогена в тканях и, прежде всего, в печени. Из-за расстройства функции печени в дальнейшем изменяются водно-солевой и бел­ковый обмены. Нарушение обмена белка проявляется в уменьшении его синте­за и усилении его распада. Вследствие этого повышается образование глюкозы из аминокислот. В организме больных происходит накопление кетоновых тел и ацетона на фоне почти полной утраты способности синтезировать жиры, что ведет к кетоацидозу.

В результате выраженных нарушений обменных процессов, микроцирку­ляции, гипоксии, а также аутоиммунных сдвигов диабет можно считать обмен-но-сосудистым заболеванием.

Одонтогенные гнойно-воспалительные процессы челюстно-лицевой облас­ти у больных сахарным диабетом протекают на фоне выраженных изменений иммунологического статуса. Причем течение одонтогенных гнойно-воспалительных процессов и состояние иммунологического статуса непосред­ственно связаны с тяжестью и формой сахарного диабета. При ИЗСД одонто-генные гнойно-воспалительные процессы протекают более тяжело, чем при ИНЗСД. Гнойный процесс вызывает декомпенсацию сахарного диабета из-за развивающегося воспалительного ацидоза и разрушение инсулина протеолитическими токсинами микроорганизмов.

Установлено, что при острой гнойной инфекции наблюдается умень­шение количества инсулина в организме и нарастание гипергликемии вследствие нарушения как эндогенного, так и экзогенного инсулина, с одной стороны, и связывания его с белками сыворотки — с другой сторо­ны. Всякий гнойный очаг может быть причиной декомпенсации диабета, поэтому для больных диабетом приходится увеличивать суточную дозу инсулина. Все это требует особой лечебной тактики, заключающейся в немедленном широком вскрытии гнойных очагов, коррекции нарушенных обменных процессов и, в первую очередь, углеводного обмена с приме­нением инсулина, назначением антибиотиков широкого спектра действия, а также дезинтоксикационной и иммунокоррегирующей терапии.

Гнойная инфекция у больных сахарным диабетом протекает тяжело, не­редко приобретает септический характер. Тяжесть течения обусловлена быст­рым развитием гнойного поражения с захватом обширных окружающих тканей. В ранах преобладает некроз. Диабет удлиняет фазность раневого процесса. В связи с пониженной сопротивляемостью больных диабетом к инфекции класси­ческие симптомы, характеризующие воспаление, подчас бывают слабо выраже­ны, а некоторые из них могут отсутствовать.

Снижению сопротивляемости инфекции способствует нарушение местных тканевых реакций, в частности повышенная проницаемость сосудистой стенки и утолщение базальной мембраны капилляров, обозначенная как микроангио-патия. Существенную роль также играют снижение фагоцитарной активности полиморфноядерных лейкоцитов и понижение внутриклеточного переварива­ния бактерий, которые связывают, с одной стороны, с гипергликемией у боль­ных сахарным диабетом, а с другой стороны — с пониженным хемотаксисом, присущим этим клеткам у данных больных, в результате чего замедляется их движение к бактериям. В ранах преобладают некротические процессы. Воспа­ление может приобретать дистрофический характер.

Происходит также расстройство второй и третьей стадий раневого процес­са: снижается синтез коллагена, наблюдается запоздалое врастание капилляров, задерживается образование белковой межуточной субстанции, что тормозит процесс формирования молодой соединительной ткани, бедной капиллярами, волокнами соединительной ткани, продуктами основного вещества. В результа­те между краями раны остается микроскопическая щель, несмотря на оконча­ние эпителизации.

Патогенез развития гнойного хирургического процесса единый у всех больных, в том числе больных сахарным диабетом. Отсюда вытекает и единст­во принципов лечения гнойных ран.

Для эффективного лечения таких больных необходима радикальная хирур­гическая обработка гнойного очага с тщательной некрэктомией, обработка ра­невой поверхности пульсирующей струей раствора антисептиков, дренирова­ние с последующим длительным проточным промыванием.

Выздоровление этой категории пациентов во многом зависит от местного лечения. В течение многих лет широко применяют протеолитические ферменты животного и бактериального происхождения. Ферментные препараты исполь­зовали в виде 2 — 2,5 % растворов на изотоническом растворе, которые готови­ли ex tempore; или смачивали марлевые тампоны, вводимые в рану. При боль­шом количестве гнойно-некротических тканей препараты применяли в виде присыпок, в рану вводили марлевые тампоны. Для улучшения дренажных свойств повязки в случае глубоких гнойных полостей, обширных некрозов тка­ней, использовали проточный ферментативный некролиз. Применение препара­тов начинали сразу после вскрытия гнойника или на следующий день после операции. На одну перевязку использовали 50 — 150 мг химопсина или 10-40 мг химотрипсина или трипсина. Повязки меняли ежедневно, пока рана полно­стью не очищалась от некротических тканей и гноя.

Применяют сочетание протеолитических ферментов с диадинамическими токами, а также сочетание диадинамических токов с местным применением 10 % раствора тиосульфата натрия и 0,1 % раствора перманганата калия, что также ускоряют очищение и заживление гнойных ран у больных сахарным диабетом.

Однако, применяемый в настоящее время арсенал методов и средств не всегда обеспечивает желаемый результат, поэтому важен поиск новых препара­тов и совершенствование методов их использования для местного применения, оказывающих разнонаправленное воздействие.

Для лечения больных с флегмонами лица и шеи на фоне сахарного диабета А.С. Забелин (1997) применил олифен. Было установлено, что этот препарат обладает выраженными антиоксидантными и антигипоксантными свойствами, оказывает существенное положительное влияние на течение воспалительного процесса, способствует ликвидации нарушений микроциркуляции, обеспечива­ет выраженное противоотечное действие, улучшает обменные процессы.

Б.Г. Нузов и др. (1997) изучили возможность и эффективность использова­ния нового препарата — милиацинового (просяного) масла. Оно отличается от других растительных масел, в том числе от облепихового, большим содержани­ем свободных ненасыщенных жирных кислот (линолевой, олеиновой), оказы­вающих антибиотическое действие. Входящие в состав предложенного препа­рата сложное стероидное соединение — милиацин — обладает анаболическим свойством, является стабилизатором биологических мембран. Выявлено, что препарат оказывает выраженное противовоспалительное и стимулирующее ре­генераторные процессы действие.

П.И. Толстых и соавт. (2001) в лечении больных сахарным диабетом ис­пользовали комплексную методику е применением фотодинамичеекой терапии и NO-содержащих воздушно-плазменных потоков в терапевтическом режиме. В качестве фотосенсибилизатора применяли отечественный аппарат «Фотосенc». Источником света служили лазерное излучение твердотельного лазера на алюминате иттрия. Для воздушно-плазменного воздействия использовали ап­парат «Плазон» в режиме «NO-терапии». Данную методику применяли при ле­чении 75 пациентов. Контрольная группа (57 больных) с гнойными ранами на фоне сахарного диабета лечилась традиционно с применением антисептиков и гидрофильных мазей.

Использовалась следующая методика.

Смоченную раствором фотосенсибилизатора салфетку ДАЦ-трипсин-декаметоксин наносили на рану на 24 часа. После аппликации на нее воздейст­вовали воздушно-плазменными потоками в терапевтическом режиме, экспози­ция 20 — 30 сек на 1 см 2 . Затем рану облучали лазерным потоком длиной волны 670 нм. После сеанса фотодинамической терапии на рану накладывалось биоак­тивное раневое покрытие ДАЦ-трипсин-декаметоксин (протеолитический фер­мент и антисептик), обладающее выраженной антимикробной активностью по отношению к большинству клинических штаммов микроорганизмов, в том чис­ле и облигатных неспорообразующих. Далее на рану воздействовали воздушно-плазменными потоками в терапевтическом режиме, экспозиция — 10 — 15 сек на 1 см , ежедневно до 10 сеансов. Перевязки проводились с ДАЦ-трипсин-декаметоксином. Применение данной методики способствовало раннему купи­рованию перифокального воспаления на 5 — 7 сутки (11 — 12 — при традицион­ном лечении), очищение ран от девитализированных тканей происходило на 3 -4 сутки (против 9 — 10 в контрольной группе). Отмечалась стимуляция процес­сов пролиферации.

На основании проведенных исследований авторы пришли к выводу, что при лечении гнойных ран у больных сахарным диабетом комплексная методика применения фотодинамической терапии и воздушно-плазменных потоков в те­рапевтическом режиме более эффективна, чем традиционная.

И.К. Газин (2002) изучал влияние озонотерапии на микрофлору гнойных ран у больных сахарным диабетом. Озонированный физиологический раствор являясь сильным антисептиком, активность которого намного превышает тако­вую у традиционно использующихся препаратов, быстро снижает количество микробов в ране. Использование газообразного озона выражено еще сильнее, а наиболее быстро к стерильности раны приводит сочетанное их использование. Применение озонотерапии позволяет значительно быстрее ликвидировать гной­но-некротический процесс и достичь отчетливой тенденции к заживлению ран.

Лечение гнойных ран на фоне сахарного диабета должно проводиться с участием врача-эндокринолога под контролем критериев, объективно отра­жающих течение раневого процесса: цитологического исследования раневых отпечатков, морфологического исследования тканей раны, определение показа­телей тканевого гомеостаза в очаге поражения, количественного и качественного микробиологического анализа. Использование выше изложенных методик, а также объем и направленность проводимой терапии в каждом конкретном слу­чае являются прерогативой лечащего врача.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Местное применение лекарственных препаратов является важным компо­нентом лечения гнойных ран. Для его успешной реализации должны быть со­блюдены следующие принципы:

  1. Местное медикаментозное лечение не должно подменять адекватную хи­рургическую обработку. При вскрытии абсцессов и флегмон, при обработке гнойных ран необходимо использовать ультразвуковую кавитацию в струй­ном режиме, углекислотную лазерную обработку, плазменные потоки аргона и гелия, радиохирургическое воздействие, экзогенный оксид азота от аппа­рата «Плазон» в режиме щадящей коагуляции.
  2. Использование лекарственных средств должно производиться в строгом соответствии с фазами раневого процесса.
  3. В первой фазе раневого процесса должны использоваться препараты с высоким осмотическим, некролитическим, антибактериальным и обезболи­вающим действием:
  1. антисептики: йодопирон, диоксидин, фурагин калия, гипохлорит на­трия, озонированные растворы (гидропрессивная озоновая санация инфициро­ванных поверхностей и глубоких слоев раны);
  2. мази на водорастворимой основе (левосин, левомиколь, диоксидиновая мазь, мазь мафенид ацетата);
  3. препараты на гидрофильной основе (диоксизоль, дермазин, дебризан);
  4. полупроницаемые мембраны и диализирующие растворы;
  5. пролонгированная многокомпонентная энзимотерапия:
  1. ферментсодержащие мази и гели;
  2. порошкообразные ферментсодержащие сорбенты (иммозим, дебризан, дезижан, гелевин, регенкур);
  3. текстильные пленочные и губчатые ферментсодержащие покрытия (салфетки, пленки, губки);
  4. смешанные или комбинированные ферментсодержащие перевязочные средства;
  1. волокнисто-пористые перевязочные материалы на основе микробных полисахаридов (коллапор, аубазипор с антисептиками, аубазипор с контрика-лом);
  2. локальная аутоцитокинотерапия;
  3. препараты рекомбинантного ИЛ-I бета человека («Беталейкин» в рас­творе).
  1. После очищения раны и уменьшения воспалительных явлений, по воз­можности, выполняется ее раннее оперативное закрытие.
  2. Во второй фазе раневого процесса, при невозможности закрыть рану опе­ративным способом, применяются препараты, способствующие росту грануляций и препятствующие развитию вторичной инфекции:
  1. ультразвуковая обработка в аэрозольном режиме;
  2. экзогенный оксид азота в режиме МО-терапии;
  3. гидропрессивное озоновое орошение раневой поверхности;
  4. препараты на гидрофильной основе (сульйодовизоль);
  5. ферментсодержащие мази и гели (регенкур гель);
  6. волокнисто-пористые перевязочные материалы на основе микробных полисахаридов (аубазипор, аубазипор с олифеном);
  7. препараты рекомбинантного ИЛ-1 бета человека («Беталейкин» — мазе­вая основа).
  1. На всех стадиях раневого процесса лечение гнойных ран должно произ­водится в условиях строгого соблюдения правил асептики и антисептики, нарушения которых резко снижает эффективность лечебных мероприятий.

Использованные источники: medznate.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ:

  Сахарный диабет не заживление ран

  Как вести дневник по сахарному диабету

Острые гнойно-воспалительные заболевания при сахарном диабете

Острые гнойно-воспалительные заболевания не являются прямым следствием диабета, однако течение гнойно-воспалительных процессов при сахарном диабете имеет свои особенности.

Снижение резистентности пациентов с сахарным диабетом к гнойной инфекции связывают со следующими факторами: 1) повышением уровня сахара в коже и поте, что создает хорошую питательную среду для развития бактерий; 2) плохим питанием клеток и тканей вследствие их обеднения гликогеном; 3) нарушением электролитного баланса и витаминной недостаточностью; 4) нарушением иммунных механизмов защиты от инфекции; 5) нарушением микроциркуляции, кислородной недостаточностью тканей.

Сочетание сахарного диабета и хирургической инфекции образует порочный круг, при котором инфекция отрицательно влияет на обменные процессы, усугубляя инсулиновую недостаточность и усиливая ацидоз, а нарушение обмена веществ и микроциркуляции ухудшает течение репаративных процессов в очаге поражения. Кроме того, довольно часто наблюдается ареактивное течение гнойного процесса или вялое, затяжное течение раневой инфекции после снятия острых явлений.

Следует отметить, что у людей, не страдающих сахарным диабетом, при развитии гнойной инфекции возникают существенные нарушения метаболических процессов, такие как снижение толерантности к глюкозе, разобщение метаболизма глюкозы и аминокислот, появление резистентности тканей к эндогенному и экзогенному инсулину. У пациентов с обширными гнойными ранами и сепсисом нарушается глюконеогенез в печени, что является одной из причин гипергликемии. Гнойная инфекция способна угнетать секрецию инсулина за счет повышенной адренокортикотропной или гипоталамогипофизарной активности, а также увеличения продукции простагландинов. Высокая протеолитическая активность, характерная для больных с генерализованными формами гнойной хирургической инфекции, вызывает расщепление инсулина.

У этих же пациентов нарушены процессы регенерации, изменены сроки течения фаз раневого процесса, вследствие чего заживление ран удлиняется в 2-3 раза.

Таким образом, при возникновении сочетанной патологии имеют место не два самостоятельно развивающихся процесса, но взаимосвязанная, взаимоотягощающая новая форма заболевания со своеобразными качествами, которые требуют не только оперативного лечения, но и адекватной коррекции происходящих в организме изменений.

Наличие гнойного очага, усугубляющего нарушение всех обменных процессов в организме больных сахарным диабетом, делает разумным как можно более раннее и радикальное хирургическое его удаление. Операции у таких пациентов, как правило, выполняют под общим обезболиванием. Объем оперативного вмешательства должен быть максимально радикальным.

Следует проводить полноценную хирургическую обработку гнойного очага с тщательной некрэктомией, обработкой раневой поверхности с применением дополнительных методов (ультразвук, лазер, пульсирующая струя и др.), дренированием всех затеков и «карманов» и последующим активным ведением раны с выполнением, при необходимости, этапных некрэктомий, применении дополнительных методов очищения раны. При этом необходимо помнить, что чем больше раневая поверхность, тем быстрее она должна быть закрыта наложением вторичных швов, а при обширных раневых дефектах – с применением методов кожной пластики.

Активная хирургическая тактика способствует заметному сокращению I и II фаз заживления у данной категории пациентов и дает возможность получить хорошие функциональные результаты.

Комплексная терапия включает:

· коррекцию нарушений углеводного обмена, при декомпенсации диабета – перевод на инсулины короткого действия;

· инфузионная терапия с целью детоксикации и нормализации обменных нарушений;

· назначение антибактериальных препаратов в зависимости от чувствительности микрофлоры;

· применение антикоагулянтов прямого действия в профилактических дозах в связи с выраженной гиперкоагуляцией у этих пациентов;

· правильное питание, включающее пищу, богатую жидкостями, витаминами, белками и минеральными солями, при резком ограничении углеводов;

· ранний активный режим, дыхательная гимнастика, массаж, профилактика сердечно-сосудистых осложнений.

Рациональная антибактериальная терапия у пациентов с сахарным диабетом складывается из общих принципов и особенностей инфекционного процесса при сахарном диабете.

Антибактериальную терапию целесообразно начинать при установлении клинического диагноза, до получения данных полного бактериологического исследования эмпирически, а затем скорректировать лечение соответственно антибиотикограмме.

Как правило, инфекционно-воспалительные процессы у пациентов с сахарным диабетом вызывают ассоциации микроорганизмов, поэтому необходимо назначение нескольких антибактериальных препаратов, с учетом их синергизма и спектра действия.

При назначении нефротоксичных антибактериальных препаратов следует помнить о том, что у пациентов с сахарным диабетом может иметь место явная или скрытая нефропатия с элементами почечной недостаточности.

Антибиотики следует назначать в адекватных дозах с соблюдением оптимального пути введения и режима дозирования.

Длительность антибактериальной терапии может быть большей, чем у пациентов без сахарного диабета. Отменяют антибактериальные препараты после исчезновения всех клинических признаков инфекционного процесса.

Необходимо помнить, что любая, даже самая мощная, антибактериальная терапия не может подавить инфекцию в очаге без радикального хирургического вмешательства. Антибактериальная терапия, являясь обязательным компонентом комплексной терапии хирургической инфекции, лишь дополняет хирургическое лечение, но не заменяет его.

Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 1591 | Нарушение авторских прав

Использованные источники: medlec.org

СТАТЬИ ПО ТЕМЕ:

  Сахарный диабет физические нагрузки 1 тип

  Сахарный диабет не заживление ран

Сахарный диабет и гнойная инфекция

Лечение хирургических заболеваний, развивающихся или протекающих на фоне сахарного диабета, является одним из важных вопросов современной хирургии. Актуальность проблемы в значительной мере связана с тем, что заболеваемость сахарным диабетом прогрессивно возрастает и достигает 2 — 3%, а в старших возрастных группах увеличивается до 5 — 9%.

Соответственно увеличивается и число хирургических больных, страдающих сахарным диабетом. Операции по поводу острых гнойных заболеваний у больных сахарным диабетом составляют от 6 до 25% от общего числа всех хирургических операций, выполняемых у этой группы больных, инфекционные осложнения со стороны операционной раны составляют у больных сахарным диабетом до 38%.

Гнойные процессы (абсцессы, флегмоны, фурункулы, карбункулы) развиваются у 10 — 25% больных сахарным диабетом.

Летальность среди больных сахарным диабетом при сочетании его с гнойно-хирургическими заболеваниями достигает 20%. Если общая летальность при сочетании хирургических заболеваний и сахарного диабета составляет 2,5%, а послеоперационная — около 8 — 10%, то при флегмонах и гангренах она достигает 50% и более. В последние годы проблема гнойной инфекции и сахарного диабета получает все большее освещение в печати, но, несмотря на это, ряд вопросов тактики и лечения при острых и хронических заболеваниях у лиц, страдающих сахарным диабетом, остаются нерешенными.

Большое место среди этого контингента занимают больные с острогнойной хирургической инфекцией. Хирургическая инфекция и сахарный диабет, протекая одновременно, отличаются рядом особенностей. С одной стороны, всякий, даже незначительный, гнойный очаг вызывает нарушение всех обменных процессов, приводит к инсулиновой недостаточности, прогрессированию сахарною диабета и его декомпенсации.

С другой стороны, нарушения обмена, замедляя регенерацию и репарацию тканей, осложняют и усугубляют течение воспалительного процесса, способствуют его распространению и генерализации. У каждого третьего больного диабетическая кома была спровоцирована различными инфекционно-токсическими заболеваниями. В то же время среди умерших, страдавших сахарным диабетом, инфекционные процессы послужили причиной смерти почти у 25% больных.

«Руководство по гнойной хирургии»,
В.И.Стручков, В.К.Гостищев,

Возникновение инфекционного заболевания зависит не только от количества и свойств возбудителя, но и от исходного состояния макроорганизма, желез внутренней секреции, физиологических особенностей, сопутствующих болезней и других факторов. Известно, что нарушения углеводного, белкового и жирового обмена, сдвиги в электролитном, водном балансе и КОС, подавление регенеративно-репаративных способностей организма — неизбежные спутники сахарного диабета. Они являются неблагоприятным фоном…

Лечение гнойных процессов у больных сахарным диабетом до сих пор остается сложной задачей. В последние 10 лет в гнойном отделении клиники находились на лечении 412 больных с различными гнойными заболеваниями в сочетании с сахарным диабетом. Среди всех больных мужчин было 38%, женщин — 62%, возраст большинства больных был старше 60 лет. Следует подчеркнуть, что тяжесть…

При компенсированном сахарном диабете острая гнойная инфекция у больного чаще всего протекает в легкой форме. Воспалительный процесс развивается медленно, имеет небольшой участок распространения. При тяжелой форме сахарного диабета развитие гнойного процесса сопровождалось повышением температуры до 39 — 40 °С. У некоторых больных сознание было затемнено. Гнойный процесс протекал с высокой гипергликемией, выраженной глюкозурией, кетонурией. Обнаруживались…

Е. В. Кулешов (1971) пишет, что в основу медикаментозной терапии во время операции и послеоперационном периоде у хирургических больных, отягощенных сахарных диабетом, должен быть положен принцип увеличения общей и суточной дозы инсулина на 1/3 в сочетании с внутривенным введением толерантных доз 5% раствора глюкозы и щелочей. По нашим данным, при лечении тяжелых гнойно-некротических процессов у…

Проведенное специальное динамическое исследование сахара в крови до, во время и после операции позволило выработать соответствующую методику инсулинотерапии при оперативных вмешательствах по поводу обширных гнойно-некротических процессов, гангрен конечностей у больных сахарным диабетом. Утром за 2 — 2,5 ч до операции больному вводят 1/3 суточной дозы инсулина, установленной ранее, во время операции и после нее производят…

Клиническое течение гнойных ран у больных сахарным диабетом имеет ряд особенностей. Вскрытие гнойного процесса приводит к формированию раны с наличием всех признаков воспаления — отечность и инфильтрация краев ее, наличие гнойного отделяемого, некротических масс и др. Вид раны, степень выраженности некротических и воспалительных изменений со стороны окружающих тканей обусловлены видом, распространенностью и локализацией первичного гнойно-воспалительного…

При наличии большого количества гнойно-некротических тканей препараты применяли в виде присыпок, в рану вводили марлевые тампоны. Для улучшения дренажных свойств повязки в случае глубоких гнойных полостей, обширных некрозов тканей применяли проточный ферментативный некролиз. Применение препаратов начинали сразу после вскрытия гнойника или на следующий день после операции. На одну перевязку использовали 50 — 150 мг химопсина…

Рост и созревание грануляционной ткани при комбинированном лечении происходят быстрее, чем при изолированном воздействии обоих факторов. Уже к 6-му дню формируется относительно зрелая грануляционная ткань с вертикальным расположением капилляров и отмечается регенерация эпителия. В последующие дни заживление раны вследствие более интенсивной контракции ее и вставочного роста также происходило быстрее. Сочетание диадинамических токов с 10% раствором…

На наш взгляд, показания к наложению на раны вторичных швов у больных сахарным диабетом должны быть строго индивидуализированы, при этом необходимо учитывать общее состояние больного, степень тяжести диабета, характер грануляций в ране и наличие в ней микрофлоры. Таким образом, применение ферментной терапии в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями, протекающими на фоне сахарного диабета, способствует…

Основной причиной смерти после операций явились тяжелые сопутствующие заболевания. Разработанная комплексная терапия позволила нам избежать летальных исходов, связанных с такими специфическими для сахарного диабета осложнениями, как диабетическая и гипогликемическая кома, уремия. Таким образом, комплексное лечение гнойных заболеваний при сахарном диабете должно проводиться при обеспечении следующих условий: хирургического вмешательства (экстренная или срочная операция) под общим обезболиванием…

Использованные источники: www.medvyvod.ru

ПОХОЖИЕ СТАТЬИ:

  Корица похудение и сахарный диабет

  Стандарты помощи больным сахарным диабетом

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

Цель: Проконтролировать имеющиеся знания по теме. Разобрать основные особенности диагностики и лечения больных сахарным диабетом и хирургической инфекцией. Научить диагностике, лечению и профилактике осложнений у больных с диабетической стопой.

Контрольные вопросы

1. Причины снижения резистентности у больных сахарным диабетом.

2. Особенности течения гнойного процесса у больных сахарным диабетом.

3. Принципы хирургического лечения больных сахарным диабетом и хирургической инфекцией.

4. Понятие о синдроме диабетической стопы.

5. Клинические проявления диабетической нейропатии.

6. Особенности лечения больных с диабетической стопой.

Практические навыки

1. Знать нормальные показатели сахара крови и сахарной кривой.

2. Уметь определять пульсацию на сосудах конечностей.

3. Знать и уметь определить признаки диабетической нейропатии.

Сочетание сахарного диабета и хирургической инфекции образует порочный круг, при котором инфекция отрицательно влияет на обменные процессы, усугубляя инсулиновую недостаточность и усиливая ацидоз, а нарушение обмена веществ и микроциркуляции ухудшает течение репаративных процессов в очаге поражения. Сочетание этих заболеваний ухудшает прогноз, так как создается опасность распространения инфекции с одной стороны и непрерывного возрастания кетоацидоза вплоть до диабетической комы — с другой (М.И. Кузин и соавт.,1990).

Снижение резистентности у больных сахарным диабетом принято объяснять следующими факторами:

— повышением уровня сахара в коже и поте, что создает хорошую питательную среду для развития бактерий;

— развитием у данных больных на фоне гипергликемии выраженного отека тканей, что снижает устойчивость организма к инфекции;

— плохим питанием клеток и тканей вследствие их обеднения гликогеном;

— нарушением электролитного баланса и витаминной недостаточностью;

— снижением фагоцитарной активности лейкоцитов и бактерицидной активности крови;

— недостаточным образованием антител;

— нарушением микроциркуляции в организме, а также кислородной недостаточностью тканей;

Течение раневого процесса у больных диабетом имеет следующие особенности:

— острое, бурное течение фазы воспаления;

— наклонность к выраженному распространению гнойного процесса по подкожной клетчатке;

— склонность к септическим осложнениям;

— развитие некроза и затяжное течение фазы регенерации;

— заживление ран удлиняется в 2-3 раза;

Абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению являются кома и преломи из-за сопутствующих тяжелейших водно-электролитных расстройств.

По рекомендациям .эндокринологов (А.Г.Мазивецкий, В. К Великов 1987) операция по жизненным показаниям может быть проведена только после соответствующих мероприятий, когда к больному вернется сознание, а сахар крови снизится до 16,5 ммоль\л (300 мг %)

Операцию по поводу очаговой гнойной инфекции можно дслать при гликемии ниже 13,8 ммольХл (250 мг %) и небольшом кетоацидозе, поскольку добиться большей компенсации диабета обычно не удается, пока не ликвидирован гнойный очаг

При компенсированном диабете на фоне лечения препаратами сульфанилмочевины и небольшой по объему предстоящей операции (вскрыгие панариция, удаление вросшею ногтя)) за 2 часа до хирургическою вмешательства больному дают обычную дозу сульфаниламидного препарата

При больших операциях и невозможности обычною кормления в послеоперационном периоде сульфаниламидные препараты заменяют на инъекции простою инсулина.

Оперативное вмешательство при сахарном диабет выполняется, как правило, под общим обезболиванием. Объем операции зависит от ларамера гнойного процесса. Хирургическая тактика должна быть активной и заключаться в адекватной хирургической обработке гнойного очага и раннем закрытии раневой поверхности. По данным института хирургии им. А.В Вишневского (М.И. Кузин и др. ,1990) полноценная хирургическая обработка раны с применением длительного проточного промывания полости раны позволяет резко сократить 1 фазу раневого процесса и создает условия для раннего закрытия раны.

Синдром диабетической стопы. Больные сахарным диабетом подвергаются ампутации конечностей в 15 раз чаще, чем все население в целом (И.И. Дедов и соавт.,1993). Синдром диабетической стопы является результатом сочетания диабетической нейропатии и поражения сосудов нижних конечностей.

Выделяют 3 клинические формы поражения иижних. конечностей при сахарном дипбете;

Нейропатически-инфицириванная стопа.При осмотре выявляют инфицированное поражение кожи. Кожа теплая, розовая, стопа часто отечна. Из-за отека пульс на пораженной стопе может не определяться, однако на другой стопе пульсация артерий отчетливая. У 55 % больных развивается диабетическая остеоартропатия

Ишемически-гангренозная стопа. Развивается при наличии

окклюзионных поражений артерий и характеризуется развитием некрозов пальцев и пяточных областей. Нарушения чувствительности отсутствуют.

Смешанная форма.Сочетание проявлений нейропатии и облитерирующих поражений артерий. Боли мало выражены, несмотря на развитие некротических изменений. Образовавшиеся язвы и раны плохо поддаются лечению.

Для подтверждения диагноза окклюзионного поражения артерий эффективным методом является ультразвуковая допплерография. Для проверки состояния периферических нервов применяется электромиография.

В лечении при нейропатической измененной стопе необходимо:

— обеспечение полного покоя и разгрузки пораженной стопы;

— систематическое очищение раны;

Нейропатически инфицированную стопу следует обрабатывать и перевязывать ежедневно. Местное применение инсулина не оправдано: инсулин не обладает заживляющим действием, поскольку уже в первые минуты после попадания в рану разлагается под действием протеолитических ферментов микроорганизмов.

Антибиотикотерапию проводят до полного заживления раны.

В лечении больных с ишемически гангренозной стопой предлагается проводить многократные этапные (программированные) некрэктомии в сочетании с введением препаратов, улучшающих микроциркуляцию (реополиглюкин, трентал, курантил, актовегин, вессел, никотиновая кислота, антикоагулянты). Хорошие результаты получены при введении данных препаратов внутриартериально.

Необходимо проводить лечение, направленное на коррекцию других осложнений диабета, коррекцию гомеостаза. Проводится также физиотерапевтическое лечение — лазеротерапия, магнитотерапия, дарсонвализация, гипербарическая оксигенация, УВЧ, ультрафиолетовое облучение.

При возможности проводятся реконструктивные сосудистые операции (шунтирование, ангиопластика, тромбартерэктомия).

Отсутствие эффекта от консервативного лечения, прогрессирование гнойно-некротических изменений приводит к необходимости ампутации. В настоящее время предпочтение отдается экономным ампутациям стопы или голени с последующим протезированием конечности.

Литература

Раны и раневая инфекция Руководство для врачей /под ред. М.И. Кузина и Б.М. Костюченка. — М.: Медицина, 1990. — 591 с.

Мазовецкий А.Г., Беликов В.К. Сахарный диабет. — М.: Медицина, 1987. – 285 с.

Дедов И.И. и др. Синдром диабетической стопы.// Клиническая фармакология и терапия, 1993. — № 3. С. 58-62.

Идальго.Е. Обследование диабетической стопы Диабетография, 1995.вып. 2,14-15 с.

Кучеровский О.Ю.и др.Хирургическое лечение гнойно-некротической формы диабетической стопы// Хирургия, 1999. №7.-С.49-51

Тестовый контроль

1. Гнойная инфекция оказывает следующее влияние на секрецию инсулина

2. Наиболее частой причиной хирургических вмешательеств при сахарном диабете является:

1) Ущемленная грыжа.

2) Гангрена нижних конечностей. (**)

3) Острый холецистит.

4) Воспалительные заболевания мягких тканей.

3. К особенностям течения гнойного процесса у больных сахарным диабетом не относится:

1) Острое бурное течение фазы воспаления.

2) Склонность к выраженному распространению гнойного црюиржса по подкожной жировой клетчатке.

3) Развитие некроза и затяжное течение фазы репарации.

4) Склонность к отграничению воспалительного процесса. (**)

4. Синдром взаимного отягощения у больных сахарным диабетом хирургической инфекцией обусловлен:

1) Нарушением обменных процессов.

2) Снижением иммунной защиты.

3) Сочетанием этих факторов. (**)

5. Причиной запущенного тяжелого состояния больных сахарным диабетом, поступающих в стационар с гнойным хирургическим заболеванием, чаще всего является:

1) Вирулентность инфекции.

2) Снижение иммунитета.

3) Недостаточная коррекция нарушений углеводного обмена в амбулаторных условиях. (**)

4) Неправильная антибактериальная терапия.

6. Как долго необходимо проводить антибактериальную терапиюприлечении больных с нейропатически инфицированной (диабетической стопой):

2) До нормализации температуры тела.

3) До полного заживления раны. (**)

7. Что является абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению при сахарном диабете:

1) Диабетическая кома.

2) Диабетическая прекома.

3) Оба этих состояния. (**)

8. Возможно ли выполнение реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей у больных с диабетической ангиопатией:

9. Какой метод наиболее точно позволяет подтвердить наличие диабетической нейропатии:

10. Возможно ли протезирование после ампутация конечности поповоду диабетической стопы:

ПОРОКИ СЕРДЦА

Цель: Научить студентов навыкам клинического обследования больных приобретенными и врожденными пороками сердца и умению сформулировать диагноз с учетом показаний к хирургическому лечению.

Контрольные вопросы

1. Хирургическая анатомия клапанного аппарата и камер сердца.

2. Патологическая анатомия со стороны магистральных сосудов и внутренних структур сердца у больных приобретенными и врожденными пороками сердца.

3. Принципы синдромной диагностики пороков сердца в условиях поликлиники (синдром «шлюза» и синдром «сброса», гиповолемия, гипертензия и др.).

4. Рентген-анатомия сердца и сосудов легкого в норме и при приобретенных и врожденных пороках сердца.

5. Принципы построения диагноза в кардиохирургической клинике у больного с приобретенным пороком сердца.

6. Классификация митрального порока.

7. Классификация митрального стеноза по Бакулеву-Дамир.

8. Закрытые и открытые хирургические вмешательства, их обеспечение.

9. Противопоказания к хирургическому лечению больных при пороках сердца.

10. Классификация тетрады Фалло по Бакулеву и Мешалкину и хирургическая тактика при различных формах.

11. Неотложные состояния при пороках и первая помощь при них.

Практические навыки

1. Умение сбора анамнеза, у кардиохирургических больных с пороками сердца.

2. Знать особенности объективного обследования больных пороками сердца (осмотр, аускультация, перкуссия, пальпация и др.).

3. Уметь сформулировать диагноз кардиохирургического больного с пороком сердца и обосновать показания и противопоказания к операции и виду анестезиологического обеспечения (нормотермия, гипотермия, искусственное кровообращение).

4. Знать принципы тактики ведения больных с неотложными состояниями,

Использованные источники: allrefrs.ru