Принципы профилактики и лечения сахарного диабета

Основные принципы лечения сахарного диабета 1 типа

О статье

Для цитирования: Чазова Т.Е. Основные принципы лечения сахарного диабета 1 типа // РМЖ. 2003. №27. С. 1507

С ахарный диабет (СД) был признан экспертами ВОЗ неинфекционной эпидемией XX века. Число больных, страдающих СД, продолжает неуклонно увеличиваться. Это, безусловно, относится в первую очередь к больным СД 2 типа и связано с изменением образа жизни современного человека. Однако происходит увеличение и популяции больных СД 1 типа (A.M. Gale, 2002). Важно подчеркнуть, что этот тип сахарного диабета развивается в молодом возрасте, приводит к ранней инвалидизации и преждевременной гибели молодых людей. Несмотря на колоссальный прогресс в понимании особенностей развития этого заболевания, вопросы его лечения продолжают вызывать дискуссии, и их нельзя считать окончательно решенными.

Патогенез сахарного диабета 1 типа хорошо изучен. В основе этого заболевания лежит аутоиммунная агрессия, следствием которой является деструкция b -клеток островков Лангерганса. Предшествующие клинической манифестации СД 1 типа этапы заболевания проходят бессимптомно (рис. 1). Происходит постепенное уменьшение массы продуцирующих инсулин клеток, развиваются скрытые нарушения секреции инсулина. На этих этапах заболевание протекает без клинических признаков дефицита инсулина. Эндокринологи и диабетологи встречаются с больным СД 1 типа чаще всего в момент клинической манифестации заболевания, при явлениях диабетического кетоацидоза, свидетельствующего о том, что более 80% b -клеток в поджелудочной железе уже разрушены. Продолжающаяся деструкция b -клеток приводит в дальнейшем к абсолютному дефициту инсулина.

Рис. 1. Стадии развития сахарного диабета 1 типа

В настоящее время единственным средством лечения таких больных является заместительная пожизненная инсулинотерапия.

Чем грозит развитие сахарного диабета? Основной и до сих пор нерешенной проблемой для любого больного сахарным диабетом является развитие поздних осложнений СД, которые вызывают не только ухудшение качества жизни пациентов, но и раннюю инвалидизацию, и преждевременную смерть больных.

Среди осложнений СД 1 типа принято, по частоте встречаемости, в первую очередь выделять микро ангиопатии – нефропатию, вызывающую в конечном итоге развитие терминальной почечной недостаточности, и ретинопатию, приводящую к необратимой потере зрения. Диабетическая нейропатия создает риск развития синдрома диабетической стопы, нарушает иннервацию внутренних органов, вызывая нарушение функции жизненно важных внутренних органов. Не менее серьезными последствиями грозит преждевременное ускоренное развитие атеросклероза – поражение крупных сосудов приводит к развитию инфарктов и инсультов.

Многоцентровое исследование DCCT (Diabetes Control Complication Trail) позволило еще в 1996 году ответить на целый ряд принципиальных вопросов, касающихся лечения и развития осложнений СД 1 типа.

Прежде всего результаты этого исследования завершили дискуссию о роли гипергликемии в развитии поздних осложнений СД. Была доказана роль достижения компенсации углеводного обмена в замедлении и профилактике развития осложнений. Можно привести всего лишь один результат этого исследования – снижение гликированного гемоглобина (HbA1c), основного показателя компенсации углеводного обмена, на 1% уменьшало риск развития поздних осложнений на 47%. Стало очевидным, что для предотвращения и замедления темпов развития осложнений СД необходимо обеспечить стабильную компенсацию СД.

Критерии компенсации СД 1 типа, принятые в настоящее время (European Diabetes Policy Group, 1998):

  • Гликемия натощак и перед приемами пищи 5,1–6,5 ммоль/л
  • Гликемия через 2 часа после еды 7,6–9,0 ммоль/л
  • Перед сном 6,0–7,5 ммоль/л
  • Акетонурия
  • HbA1c 6,2–7,5% (N 1,2, ТГ 12 ммоль/л – 5 ЕД/час.

Коррекция углеводного обмена на фоне острого инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения

Хорошо известно, что основной причиной гибели больных СД является поражение сердечно–сосудистой системы. Наиболее частое заболевание, приводящее к смерти – ишемическая болезнь сердца, в основе которой лежит развитие атеросклероза коронарных артерий. Свой вклад в ускорение атерогенеза вносят хроническая декомпенсация углеводного обмена, дислипидемии, АГ, которые встречаются у 60–90% больных СД.

Осложнения СД – диабетическая кардиопатия и автономная кардиальная нейропатия являются дополнительными утяжеляющими факторами, играющими важную роль как в возможности развития инфаркта миокарда, так и в утяжелении последствий ишемии. Многие «модифицируемые факторы риска» развития атеросклероза у больных СД остаются без внимания врачей и не корригируются. В доступной литературе опубликованы четкие руководства и рекомендации, основанные на результатах многоцентровых исследований, но в реальной практике они далеко не всегда используются, как руководство к действиям. Частота инфарктов миокарда (ИМ) и прогнозы у больных СД остаются неутешительными.

Было проведено лишь одно многоцентровое исследование по ведению больных СД и инфарктом миокарда–DIGAMI (Diabetes Mellitus Acute Myocardial Infarction). В это исследование было включено 620 больных СД с острым инфарктом миокарда и гипергликемией более 11 ммоль/л. При назначении инсулина и поддержании гликемии от 8 до 10 ммоль/л смертность в первый год после инфаркта снизилась на 33%. Приводим рекомедуемую инсулинотерапию при ОИМ в настоящее время:

  • Цель – достижение нормогликемии (приемлемо – гликемия в пределах 6–8 ммоль/л)
  • Инфузия инсулина
  • Ликвидация гипергликемии
  • Недопущение развития гипогликемии

50 Ед инсулина короткого типа действия добавляются в 50 мл 0,9% раствора NaCl, инфузия проводится с помощью инфузомата. Вводится 10% раствор глюкозы со скоростью 100 мл/час. Контроль гликемии и при необходимости изменение количества вводимого инсулина проводится ежечасно.

При отсутствии возможности вводить инсулин с помощью шприцевой помпы можно использовать описанный выше режим инфузии ГИК. Дозы инсулина приведены в приложении (см. ниже).

При решении вопроса о рекомендуемых дозах инсулина необходимо оценить клиническое состояние больного, наличие возможных осложнений ИМ и степень их тяжести. При наличии осложненного ИМ возрастает инсулинорезистентность и дозы инсулина необходимо увеличить.

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) характеризуется внезапным появлением очаговой неврологической симптоматики и/или общемозговых нарушений. По характеру выделяют следующие варианты: ишемический и геморрагический. По варианту течения можно выделить также преходящее нарушение мозгового кровообращения (транзиторные ишемические атаки), при котором неврологическая симптоматика исчезает в течение нескольких минут, реже – часов.

Среди всех больных с инсультами, по данным разных авторов, от 7% до 28% составляют больные СД. Госпитальная смертность при наличии СД составляет более 30%. Анализ наблюдавшейся на протяжении 17 лет большой группы больных СД 1 типа, опубликованный в журнале Stroke, свидетельствует о том, что инсульт являлся причиной смерти в 5 раз более частой у больных СД 1 типа, чем в аналогичной возрастной группе у лиц без диабета.

Гипергликемия ухудшает состояние клеток в очаге ишемии. При гипергликемии включается анаэробный путь метаболизма глюкозы, происходит локальное увеличение продукции лактата, что существенно ухудшает уже имеющиеся нарушения в очаге ишемии.

Очень важный вопрос – выбор тактики инсулинотерапии, определение тех показателей гликемии, которые необходимо обеспечить при ОНМК.

К каким же показателям гликемии необходимо стремиться при лечении больного с нарушением мозгового кровообращения? В настоящее время принято считать, что при транзиторных ишемических атаках правильнее достижение нормогликемии (от 4 до 6 ммоль/л). При наличии ОНМК оптимальными считаются уровни гликемии 7–11 ммоль/л. Именно при таких показателях обеспечивается максимальное протективное действие на зону «ишемической полутени», то есть на те нейроны, функция которых еще может быть восстановлена.

Ведение больных СД 1 типа в периоперационном периоде

Пациентам, получающим инсулинотерапию и больным СД, которым планируется обширное хирургическое вмешательство, рекомендуется инфузия глюкозо–инсулино–калиевой смеси (ГИК).

С началом операции инфузия ГИК со скоростью 100 мл/час

  • 500 мл 10% раствора глюкозы
  • +10 ЕД инсулина короткого типа действия
  • +10 ммоль KCl (750 мг сухого вещества)
  • контроль уровня гликемии ежечасно, рекомендуемый уровень гликемии 6–12 ммоль/л. Содержание инсулина и калия в ГИК меняется в соответствии с показателями гликемии и уровня калия в крови.

Инфузия ГИК продолжается до того момента, пока пациент не сможет перейти на самостоятельный прием пищи и жидкости. Инфузия ГИК требует контроля уровня электролитов, гликемии. При проведении инфузии в течение более чем 24 часов необходим контроль креатинина, азота мочевины, решение вопроса о переводе на парентеральное питание.

При необходимости уменьшения объема вводимой жидкости у пожилых больных, больных с сердечной недостаточностью можно использовать:

  • 500 мл 20% раствора глюкозы
  • скорость инфузии 50 мл/час
  • +20 ЕД инсулина короткого типа действия
  • +20 ммоль KCl

При осложнениях, инфекции, сопутствующей терапии глюкокортикоидами потребность в инсулине увеличивается и составляет 0,4–0,8 ЕД на грамм вводимой глюкозы.

  • Обязательный учет предшествующей сахароснижающей терапии (введение инсулина короткого типа действия менее чем за 5 часов, пролонгированного инсулина менее чем за 12 часов), тщательный контроль гликемии (исключить гипогликемию). При гипогликемии вводится в/в струйно 20 мл 40%–ного раствора глюкозы.
  • При декомпенсации СД, кетоацидозе проводить инфузию инсулина и KCl в 0,9% растворе NaCl, при достижении гликемии 13 ммоль/л, перейти на введение глюкозы. При восстановлении водно–электролитного баланса перейти на вышеуказанную стандартную схему ведения больного.

Рекомендуется проведение контроля гликемии ежечасно (при стабильной гликемии 4–6 ммоль/л в течение 3 часов, контроль гликемии каждые 2 часа).

Необходим контроль содержания калия (при концентрации Ј 3,6 ммоль/л добавить к инфузии 10 ммоль KCl в час).

1. Дедов И.И., Кураева Т.Л., Петеркова

Диабетологический центр Департамента здравоохранения города Москвы, ГУ Эндокринологический.

Диабетологический центр Департамента здравоохранения города Москвы

Использованные источники: www.rmj.ru

ЧИТАЙТЕ ТАК ЖЕ:

  Корица похудение и сахарный диабет

  Сахарный диабет физические нагрузки 1 тип

Принципы лечения сахарного диабета

«Сладкая болезнь» относится к числу наиболее распространенных патологий среди населения Земли наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями. Современная медицина достигла определенных успехов в терапии данной проблемы и продолжает искать возможности избавиться от нее навсегда. На данный момент говорить про исцеление от недуга пока еще рано.

Тем не менее, соблюдая принципы лечения сахарного диабета, удается обеспечить удовлетворительное качество жизни пациентов и стабилизировать течение болезни в большинстве случаев. Главное – индивидуальный подбор медикаментов, диеты и комплекса дозированных физических упражнений. Влияние на пациента должно быть максимально многогранным с привлечением всех возможных способов оздоровления.

Базовые принципы лечения сахарного диабета

В зависимости от типа заболевания, терапия в некоторых моментах кардинально отличается.

Основные принципы лечения диабета 1 типа включают следующие шаги:

  1. Инсулинотерапия. Введение синтетического аналога биологически активного вещества остается единственным верным решением для пациента. Никакие другие методики не могут пока компенсировать отсутствие гормона, кроме его заместительных инъекций.
  2. Индивидуально подобранная диета. В основном больной должен отказаться от легко усваиваемых углеводов и жирной пищи. Стоит отметить тот факт, что рацион человека при 1-ом варианте болезни более гибок, поскольку пациент сам может увеличивать или уменьшать дозу инсулина, в зависимости от того, что он съест.
  3. Дозированные физические нагрузки. Регулярные упражнения значительно увеличивают чувствительность организма к воздействию гормона. Это особо важно для больных с 2-ым типом заболевания.
  4. Школа самоконтроля. Наиболее важным и трудным шагом для пациентов остается понимание того, что надо менять свой образ жизни. В клиниках существуют специальные занятия, где больным объясняют, как они должны себя вести для предупреждения возникновения осложнений.
  5. Психологическая поддержка. Многие тяжело переносят известие о наличии неизлечимого недуга. Поэтому необходимо поддержать таких людей и показать им, что с проблемой можно абсолютно нормально жить и радоваться каждому дню.

Принципы лечения сахарного диабета 2 типа и диспансерного наблюдения не отличаются от аналогичных при 1-ом варианте заболевания, кроме пункта №1. Инсулин можно вводить пациентам, но только на поздних стадиях, когда наблюдается полное истощение поджелудочной железы. Препаратами выбора становятся сахаропонижающие лекарства (Метформин, Глибенкламид и другие).

Инсулинотерапия

Наиболее важный момент при абсолютной недостаточности гормона в организме.

Различают несколько типов синтетического вещества, в зависимости от длительности действия:

  • Ультракороткий;
  • Короткий;
  • Средней продолжительности действия;
  • Пролонгированный.

Раньше считалось, что стандартные дозы препарата в определенные часы могут поддерживать адекватный уровень гликемии. Последние несколько лет врачи активно меняют эту концепцию и используют комбинацию инсулина длительного и короткого действия для максимального имитирования работы поджелудочной железы относительно приемов пищи.

Диета при диабете

Соблюдение правил здорового питания особо актуально для больных со стойкой гипергликемией любого типа.

Базовыми принципами для таких пациентов являются:

  • Ограничение легких углеводов и жирной пищи;
  • Частое, но дробное питание (5-6 раз в сутки);
  • Исключение курения и отказ от алкоголя (по возможности);
  • Нужно избегать копченостей и жареных продуктов;
  • Увеличение в ежедневном меню количества овощей, фруктов и воды (до 2,5 л в день).

В Интернете существуют специальные таблицы для диабетиков с указанием пользы и вреда тех или иных блюд. Любознательные пациенты смогут обнаружить огромное количество вкуснейших диетических рецептов, которые будут полезными для их здоровья.

Дозированная физическая нагрузка

Данный пункт наиболее важен для больных со вторым типом диабета. Регулярные упражнения демонстрируют иногда более сильный гипогликемический эффект, чем прием сахаропонижающих лекарств. Физкультура увеличивает усвоение глюкозы тканями организма и помогает снизить сахар в крови.

На ранних этапах развития 2-ого варианта заболевания таким подходом в комплексе с диетой можно полностью привести углеводный обмен в норму. Главное – умеренность и предварительная консультация с лечащим врачом.

Психологическая помощь при сахарном диабете

Очень важно уметь объяснить пациентам с грозным недугом, как они должны жить дальше. Если инсулиннезависимый диабет развивается в большинстве своем у взрослых людей, то 1-ый тип – у детей.

Иногда крайне трудно научить сразу ребенка правильно питаться и ограничивать себя в любимых лакомствах. Для этого и существуют специальные школы диабетиков. Квалифицированные врачи и педагоги объясняют всем своим подопечным тонкости и нюансы здорового способа жизни.

Работа с психологом нужна определенному числу больных, которым трудно принять свой диагноз. Однако в процессе реабилитации человека главную роль играют его близкие, семья и окружение. Если пациент чувствует себя хорошо, то и терапия протекает намного легче.

Перечисленные принципы лечения сахарного диабета обеспечивают максимальную компенсацию недуга и нормальное качество жизни больного.

Использованные источники: diabetof.ru

СТАТЬИ ПО ТЕМЕ:

  Продолжительность жизни больных с сахарным диабетом

  Сахарный диабет физические нагрузки 1 тип

Принципы профилактики и лечения сахарного диабета

IV.2. Патогенез метаболического синдрома.

Центральным звеном патогенеза метаболического синдрома является инсулинорезистентность. Таким образом, механизмы развития метаболического синдрома и СД2 по сути являются идентичными. Разница между этими двумя патологиями состоит в том, что у лиц с метаболическим синдромом (без сочетания с СД2) отклонения показателей, характеризующих содержание глюкозы в крови натощак или при постановке теста на толерантность к глюкозе, оказываются меньшими тех значений, при которых подтверждается наличие сахарного диабета. Это указывает на то, что при метаболическом синдроме, не сочетающимся с сахарным диабетом, степень нечувствительности инсулин-зависимых тканей к инсулину является менее выраженной, чем при СД2. Тем не менее, с учетом неуклонного прогрессирования инсулинорезистентности при метаболическом синдроме (при отсутствии своевременно назначенного лечения) представляется закономерным переход этого состояния в типичный СД2.

Особую значимость в развитии инсулинорезистентности при метаболическом синдроме придают абдоминальному (синонимы: висцеральному, андроидному, центральному) ожирению. Известно, что висцеральная жировая ткань имеет низкую чувствительность к антилиполитическому действию инсулина (особенно в постпрандиальный, т.е. после приема пищи, период), при одновременно высокой чувствительности к катехоламинам. Интенсивный липолиз в висцеральных адипоцитах под влиянием нервных (симпатических) и гормональных (глюкокортикоиды, андрогены, катехоламины) стимулов у лиц с избытком абдоминальной жировой ткани приводит к выделению больших, чем в норме, количеств свободных жирных кислот (СЖК). Аномально высокие количества СЖК препятствуют связыванию инсулина с гепатоцитами, что снижает экстракцию (захват из крови) и метаболическую переработку инсулина печенью и способствует развитию системной гиперинсулинемии. Одновременно СЖК подавляют тормозящее действие инсулина на глюконеогенез, способствуя увеличению продукции глюкозы печенью. Избыток СЖК в крови служит источником накопления триглицеридов и продуктов неокислительного метаболизма СЖК в скелетных мышцах, мышце сердца. Это является причиной нарушения утилизации глюкозы в указанных тканях, что собственно и является проявлением периферической инсулинорезистентности, типичной как для метаболического синдрома, так и для СД2.

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Использованные источники: studfiles.net

Статьи по теме