Сахарный диабет у детей-комы

Диабетическая кома у детей: симптомы, виды, первая помощь

Практически каждый из тех, у кого нет знакомых или близких людей с таким заболеванием как сахарный диабет, считает, что эта болезнь взрослых. И это большое заблуждение. Сбой работы эндокринной системы развивается и у детей. Причём в состояние диабетической или гипогликемической комы может впасть абсолютно здоровый внешне ребёнок.

Состояние диабетической комы требует быстрого оказания первой помощи, поскольку развивается внезапно. Родители, которые знают об этой болезни малыша, чётко знают правила оказания первой помощи ребёнку.

К сожалению, диагностируется сахарный диабет у детей поздно. Очень часто диабетическая кома является дебютом заболевания, поскольку на ранней стадии у родителей нет подозрений, что ребёнок возможно уже серьёзно болен.

Как и в любой кризисной ситуации при обострении заболевания важно, чтобы взрослые оказали помощь не только быстро, но и правильно. Тем более что симптомы диабетической комы довольно специфические, и однажды усвоив их, любой человек, даже не имеющий медицинского образования, сможет правильно поступить в критической ситуации.

Важно! Своевременно и правильно оказанная ребёнку помощь при сахарной коме может спасти его от тяжёлых последствий и даже от летального исхода.

Причины, вызывающие состояние комы

Основная причина диабетической и гипогликемической комы – нарушение усвоения сахара клетками организма, т. е. сахарного диабета. Но механизмы, по которым развиваются эти состояния, разные. Гипогликемия вызвана резким падением уровня сахара в крови, а гипергликемия – длительным повышением уровня сахара в крови.

Количество детей, страдающих сахарным диабетом, составляет около 10%. Диабет, диагностированный в раннем возрасте, часто сопровождается высокой степенью инсулиновой недостаточности. В большинстве случаев он является наследственным, однако в последнее время его относят к заболеваниям аутоиммунной системы, возникающим вследствие перенесённого инфекционного заболевания.

Причин, по которым у ребёнка может развиться критическое состояние, предшествующее коме, не много. В основном они связаны с нарушением режима питания, диеты, недостаточного количества углеводов в организме, сложно протекающие инфекционные заболевания, сложные психологические ситуации, стрессы, воспалительные и гнойные процессы в организме, нарушение норм введения инсулина.

Виды диабетической комы

Изменения в организме, способствующие развитию комы, происходят не одномоментно. До наступления комы постепенно увеличивается или уменьшается количество инсулина в организме. При длительном дефиците происходит резкое повышение уровня сахара в крови, активно вырабатываются ацетоновые или кетоновые тела в организме. Кома может наступить, если уровень содержания сахара превысит количество кетоновых тел.

В зависимости от типа сахарного диабета и количества образовавшихся кетоновых тел выделяют два основных вида диабетической комы: гипергликемическую и гипогликемическую. Гипергликемическая имеет три подвида: лактацедемическую, кетоацидотическую и гиперосмолярную.

Прогноз для детей, перенесших сахарную кому, в целом благоприятный. При своевременно и правильно оказанной первой помощи, а затем и грамотных действиях врачей его можно быстро вернуть к полноценной жизни. В дальнейшем потребуется длительное индивидуальное лечение и соблюдение рекомендаций врачей. Количество летальных исходов при диабетической коме составляет около 10%.

Гипергликемическая кома

Причиной гипергликемической комы является резкое повышение уровня глюкозы в крови. Состояние, которое представляет большую опасность для детей, у которых уже диагностирован сахарный диабет.

Но зачастую кома наступает в случаях, когда диагноз не установлен и у родителей даже нет подозрений, что с ребёнком что-то не так.

Важно! При резком снижении веса ребёнка, общей слабости, постоянной жажде и повышенном аппетите необходимо проверить уровень сахара в крови (сдать анализ крови из пальца на содержание глюкозы).

Резкое ухудшение состояния ребёнка, предшествующее коме, может быть вызвано различными причинами:

  • Несвоевременно диагностированный сахарный диабет;
  • нарушение режима питания и диеты больным;
  • недостаток введенного инсулина;
  • преобладание в меню белков и жиров, недостаток углеводов;
  • стрессовая ситуация;
  • гнойные и воспалительные процессы в организме.

Гипергликемическая кома разделяется на три основных вида:

Кетоацидототическая кома. Начинается с повышения уровня глюкозы в крови и появлением кетоновых тел в моче. При этом состоянии печень начинает активно вырабатывать глюкозу, повышая её содержание в крови. Почки начинают выводить её избыток из организма вместе с жидкостью, а вместе с ней из организма выходит калий.

Гиперсмолярная кома. Развивается при большой потере жидкости в организме. Может сопровождаться выделением кетоновых тел. Сопровождается рвотой, диареей или кровотечением, инфекцией. Явно выражена сухость кожи, ребенка мучает жажда.

Лактацедемическая кома. Причиной этого типа сахарной комы является нехватка кислорода в тканях. Сопровождается повышением лактата (молочной кислоты) в крови. Начинается с мышечных болей, приступов тошноты, шумным дыханием.

Первичные симптомы, предшествующие коме:

  • Общая слабость;
  • отсутствие аппетита;
  • апатия;
  • тошнота, болезненный живот;
  • тревожность, сменяющаяся сонливостью и спутанностью сознания.

Важно! Основным признаком гипергликемической комы является резкий запах ацетона изо рта при выдохе.

Гипогликемическая кома

При гипогликемической коме отмечается резкое снижение уровня глюкозы в крови. Она развивается из-за получения слишком большого количества инсулина, нарушения режима питания, недостаток употребления в пищу продуктов, содержащих большое количество углеводов, физические перегрузки, неправильная дозировка инсулина (у инсулинозависимых).

Важно! Опасность гипогликемической комы заключается в том, что при недостатке глюкозы нарушается работа всех органов, и при длительном пребывании в этом состоянии первым страдает головной мозг.

Это состояние чаще всего возникает незадолго до обеда, ночью, в редких случаях до завтрака или в вечернее время. Гипогликемическая кома отмечается у дошкольников и подростков, страдающих сахарным диабетом, крайне редко у грудничков.

Первичные симптомы:

  • Острое чувство голода;
  • тошнота;
  • обильное потоотделение;
  • дрожь в конечностях;
  • бледность кожных покровов;
  • онемение языка;
  • оглушенное состояние.

В дальнейшем у больного взгляд становится стеклянным, наступает помутнение сознания, появляются судороги тонического характера.

Первая помощь при сахарной коме

При подозрении на состояние, предшествующее сахарной коме, важно как можно быстрее устранить недостаток глюкозы и повысить уровень сахара в крови до приезда врача. Для этого пока ребёнок находится ещё в сознании, нужно дать ему пару кусочков сахара, конфету или сладкий сок. У детей, которым уже установлен диагноз, обычно в кармане одежды или рюкзаке всегда сеть что-либо сладкое. Это поможет не допустить потери сознания и впадения в кому, но только временная мера. Необходимо вызвать скорую помощь и передать ребёнка специалистам, подробно описав тревожные признаки, по которым определили вероятное заболевание, и рассказать о мерах, предпринятых до приезда врача.

Если ребёнок находится в бессознательном состоянии, до приезда скорой помощи проводят следующие действия:

  • Уложить ребёнка на любую ровную и твёрдую поверхность;
  • обеспечить доступ к грудной клетке, расстегнув или разрезав одежду;
  • запрокинуть ему голову назад, выдвинуть нижнюю челюсть вперёд, удерживая лоб рукой. Это позволит ему полноценно дышать;
  • проверить наличие инородных предметов во рту. Если они есть – извлечь, чтобы не допустить асфиксии;
  • делать дыхание «рот в рот» через носовой платок: сильный вдох в рот в течение 2-3 сек, закрыв ему нос. Частота повторений до 18 вдохов в минуту.
  • непрямой массаж сердца делают с большой осторожностью, поскольку можно повредить рёбра. Обе руки кладут друг на друга в центре грудной клетки, а затем делают энергичные надавливающие движения в сторону позвоночника на 1,5-2 см. Их интенсивность – 50-60 раз в минуту.

Все действия следует проводить без паники, спокойно, до восстановления у малыша ровного дыхания. Если до приезда скорой помощи ребёнок пришёл в себя, не следует его оставлять одного, чтобы он не испугался и не начался повторный приступ. Успокаивайте его, не давая плакать. Если есть возможность, напоите водой или соком.

Дальнейшее обследование и лечение ребёнку предстоит пройти в стационаре, даже если его состояние значительно улучшилось после оказания первой помощи. При этом требуется постоянный контроль количества глюкозы в крови и артериального давления, выполнение назначений и рекомендаций врача.

Использованные источники: onevrologii.ru

ЧИТАЙТЕ ТАК ЖЕ:

  Сахарный диабет не заживление ран

  Упражнение йоги от сахарного диабета

Диабетическая кома у детей

Диабетическая кома – патологическое состояние больного сахарным диабетом, при котором происходит потеря сознания. Наступить кома может из-за резкого изменения уровня глюкозы в крови человека, независимо от понижения или повышения. В некоторых случаях у детей сахарный диабет диагностируется лишь после наступления диабетической комы. При потере сознания больному сахарным диабетом, необходимо срочно оказать первую помощь. Иначе есть вероятность наступления летального исхода.

Причины

У детей может быть кома по разным причинам, но провоцирующим фактором является резкое изменение обмена углеводов. Можно выделить несколько причин, отчего может быть диабетическая кома у детей, страдающих сахарным диабетом.

  • Излишнее употребление сладостей.
  • Получение физических травм.
  • Инфекционные и хронические заболевания.
  • Резкая перемена психоэмоционального состояния.
  • Отсутствие активного образа жизни.
  • Неправильная дозировка инсулина или несвоевременное его использование.
  • Использование просроченного или испорченного, из-за неправильного хранения, инсулина.
  • Изменение вида инсулина: организм ребёнка может негативно отреагировать на введение неизвестного препарата.
  • Поздняя диагностика сахарного диабета у ребёнка. В некоторых случаях определение диагноза заболевания происходит после впадения малыша в кому.

Симптомы

абетом, может в любом возрасте. Чаще всего признаки комы проявляются у детей дошкольного и школьного возраста. У грудничков диабетическая кома возникает, но достаточно редко. Распознать диабетическую кому можно по первым предвестникам.

  • У ребёнка возникает головная боль.
  • Появляется беспокойство, сменяющееся вялостью и апатией.
  • Снижается аппетит.
  • Может ощущаться тошнота и появляется рвота.
  • Возникают резкие боли в животе.
  • Ребёнок ощущает сильную жажду, у него пересыхают губы, язык и слизистая оболочка рта.
  • Возможна повышенная сонливость.
  • Цвет лица становится бледным, при этом наблюдается яркость румянца щёк.
  • Если ребёнку не была введена необходимая доза инсулина, состояние ребёнка стремительно ухудшается.
  • Происходит расстройство сознания.
  • Дыхание становится глубоким и очень шумным.
  • Происходит учащение пульса.
  • Снижается упругость тканей.
  • Снижается температура тела и артериальное давление.
  • Западают глазные яблоки.
  • Начинается расстройство кишечника в виде поноса с кровью.
  • Наблюдается судорожное состояние конечностей.
  • Повышенное мочеиспускание, резко сменяющееся полным отсутствием мочи. Отличительной чертой при наступлении диабетической комы является сильно выраженный запах ацетона в моче.
  • В завершение ребёнок теряет сознание.
  • У младенцев развитие диабетической комы происходит быстрее. У малыша возникают запоры, усиливается жажда.

Помимо признаков диабетической комы, у ребёнка может проявиться заболевание другого внутреннего органа. Особенно высока вероятность обострения хронических заболеваний.

Диагностика диабетической комы у ребёнка

  • Диагностировать патологическое состояние у ребёнка несложно, если известно о наличии сахарного диабета у него. Тем более, дома у детей, больных сахарным диабетом, имеются приборы для измерения уровня глюкозы в крови. Сдача экспресс-анализа позволяет определить причину резкого ухудшения состояния ребёнка.
  • Если же малыш потерял сознание по непонятной причине, необходима скорейшая помощь врачей. В больнице доктора проведут полное обследование организма пострадавшего и смогут установить точный диагноз.
  • Поставить предварительный диагноз врачу поможет составление анамнеза со слов родителей. Немаловажным фактом является количество и запах мочеиспусканий.
  • Необходимым исследованием для определения диабетической комы у ребёнка является анализ крови. При возникновении патологического состояния у малыша наблюдается значительно повышенный или пониженный уровень сахара в крови.

Осложнения

Чем опасно это состояние для организма ребёнка?

  • Резкое повышение или понижение уровня глюкозы в крови ребёнка провоцирует возникновение патологических процессов в детском организме.
  • Резкое увеличение выделяемой мочи приводит к обезвоживанию.
  • Происходит снижение объёма крови, показатели артериального давления резко падают.
  • Эти изменения затрагивают все процессы жизнедеятельности органов, в том числе и головного мозга.
  • Если вовремя не была оказан медицинская помощь с введением инсулина, существует риск развития опасных осложнений:

o Возникновение артериальных и венозных тромбозов, которые провоцируют развитие инсульта или инфаркта Миокарда;

o Развитие пневмонии или лёгочной эмболии;

o Развитие отёка мозга и лёгких;

o Возникновение различных инфекционных заболеваний;

o Почечная или дыхательная недостаточность.

В тяжёлых случаях при неоказании своевременной врачебной помощи возможен летальный исход.

Лечение

Что можете сделать вы

  • Если родители поняли, что ребёнок впал в диабетическую кому, самостоятельно делать инсулиновые инъекции нельзя. В паническом состоянии можно неправильно рассчитать дозу лекарства, тем самым ухудшив состояние ребёнка.
  • Родители должны оказать первую помощь ребёнку и обратиться за врачебной помощью.
  • Рекомендуется уложить пострадавшего на бок и предотвратить западение языка.
  • Если вовремя заметить первые признаки ухудшения состояния малыша, следует ему дать немного сахара или мёда, после чего обратиться за помощью к врачам.

Что делает врач

Как лечить патологию, определяет врач. Но лечение диабетической комы происходит в несколько этапов.

  • В первую очередь врач восстанавливает уровень сахара с помощь. введения инсулиновых инъекций. Если наблюдается гипогликемия необходимо заранее ввести глюкозу.
  • Ребёнку требуется введение специальных растворов, восполняющих потерю жидкости, электролитов и минералов в организме.
  • Если диабетическая кома вызвала осложнения, врач принимает решение о лечении этих заболеваний.

Профилактика

Предотвратить возникновение опасного состояния у малыша можно при соблюдении профилактических мер. По статистике, около 90% возникновения диабетической комы происходит по вине ребёнка или его родителей и из-за несоблюдения простых правил. Если ребёнок болен сахарным диабетом, родители должны следить за его состоянием.

  • Должно быть обеспечено своевременное введение инсулина в определённой дозе.
  • Ребёнок должен регулярно принимать препараты, которые регулируют уровень сахара в крови.
  • Регулярно осуществлять самоконтроль за уровнем сахара в крови с помощью специальных приборов.
  • При возникновении инфекций в организме, немедленно их устранять.
  • Соблюдать диету, ограничивать употребление сладкого в рационе ребёнка.
  • Ребёнку, у которого не диагностирован сахарный диабет, своевременно и регулярно проходить осмотры у врачей разной направленности и сдавать анализы.

Использованные источники: detstrana.ru

СМОТРИТЕ ЕЩЕ:

  Стандарт мед.помощи больным сахарным диабетом

  Сахарный диабет не заживление ран

Записки детского врача

Медицинский блог по педиатрии

Кома гипергликемическая (диабетическая) у детей

Гипергликемическая кома развивается у больных сахарным диа­бетом при отсутствии специфической терапии инсулином.

Наиболее часто декомпенсацию сахарного диабета и развитие кетоацидоза про­воцируют интеркуррентные заболевания (острые воспалительные процессы, обострение хронических заболеваний, инфекционные бо­лезни), оперативные вмешательства, травмы, нарушения режима ле­чения (введение просроченного или неправильно хранившегося инсу­лина, ошибки в определении дозы препарата, постоянное несоответствие уровней инсулинемии и гликемии, эмоционально-стрессовые ситуации, нарушение режима питания и др.).

Клиническая картина.

Кетоацидоз у детей развивается постепен­но, в течение нескольких дней. У детей раннего возраста, а также при тяжелой сопутствующей инфекции клиническая картина развертыва­ется быстрее. Ранние симптомы кетоацидоза: сухость слизистых обо­лочек и кожи, жажда, полиурия, впоследствии сменяющаяся олиго- и анурией, слабость, головная боль, сонливость, снижение аппетита, похудание, появление легкого запаха ацетона в выдыхаемом воздухе.

При отсутствии своевременной помощи метаболические нарушения усугубляются. Больные жалуются на головную боль и головокруже­ние, тошноту и учащающуюся рвоту. В рвотных массах появляется примесь крови. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе усиливается, дыхание становится шумным и глубоким (дыхание Куссмауля).

При осмотре обнаруживают признаки обезвоживания. В тяжелых случаях потеря массы тела достигает 10-12%. Тургор тканей снижен, глазные яблоки мягкие, кожные покровы и видимые слизистые обо­лочки сухие, язык обложен густым коричневым налетом. Мышечный тонус, сухожильные рефлексы и температура тела снижены.

Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Печень, как правило, зна­чительно увеличена и болезненна при пальпации. Возникают и про­грессируют признаки угнетения ЦНС. Сначала дети становятся раз­дражительными, а вскоре вялыми, апатичными и сонливыми. Развива­ющееся состояние оглушенности сопровождается снижением уровня
бодрствования, интереса к окружающему, замедлением реакций на раздражения, увеличением сонливости.

Сомнолентность сменяется сопором (прекоматозное состояние), представляющим собой состояние глубокого сна или ареактивности, из которого больного можно вывести сильными и повторными раз­дражениями. Конечной стадией угнетения ЦНС становится кома.
В состоянии комы больного невозможно разбудить.

В зависимости от преобладания тех или иных симптомов выделяют варианты кетоацидотического состояния:

  • сердечно-сосудистый (преобладает сердечная или сосудистая недостаточность — коллапс);
  • желудочно-кишечный (клиническая картина аппендицита, перитонита);
  • почечный (на первый план выступают дизурические явления, гиперазотемия, протеинурия, цилиндрурия; ацетурия и глюкозурия отсутствуют вследствие резкого снижения клубочковой фильтрации),
  • энцефалитический.

Состояние крови: нейтрофильный лейкоцитоз, количество ге­моглобина и число эритроцитов увеличены, уровень глюкозы обыч­но выше 18,15 ммоль/л (330 мг%), иногда достигает 55 ммоль/л и более. СОЭ и осмолярность крови нередко повышены. Отмечается увеличение содержания в крови неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК), триглицеридов, остаточно­го азота, мочевины, холестерина. Уровень кетоновых тел нарастает до 1200 мкмоль/л (норма 10-600 мкмоль/л).

Обычно через 4-5 ч после начала инсулинотерапии возникает гипокалиемия (поздняя). До начала лечения уровень калия в крови нормальный или несколько повышен, иногда понижен. Вследствие ацидоза происходит снижение резервной щелочности крови вплоть до 5 об % (норма — 55-75 об %).

Уровень стандартного гидрокарбоната резко понижен (норма — 20-27 ммоль/л), pH крови снижается до 7,2-6,8. Относительная плотность мочи высокая, реакция кислая, отмечаются резкая ацетонурия и глюкозурия, нередко протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия.

Лечение.

Ребенок в состоянии диабетической комы нуждается в неотложной госпитализации. Основные мероприятия должны быть на­правлены на устранение инсулиновой и
сердечно-сосудистой недоста­точности, кетоацидоза и дегидратации, восстановление нарушенного обмена веществ, лечение сопутствующих заболеваний и осложнений как посткоматозных, так и спровоцировавших кетоацидотическую кому.

До начала лечения и затем каждые 1-2 ч необходимо исследовать уровни глюкозы, калия в крови, определить КОС крови, глюкозы и ацетона в моче, измерять АД, а также контролировать диурез.

Инсу­линовую недостаточность устраняют введением инсулина только ко­роткого действия: инсулин растворимый (человеческий генно-инже­нерный) — внутривенно струйно медленно в дозе 0,1 ЕД/кг, затем внутривенно капельно 0,1 ЕД/(кг • ч), до снижения уровня глюкозы до 10 ммоль/л, затем внутривенно капельно 0,05 ЕД/(кг-ч), затем под­кожно 0,1-0,25 ЕД/кг каждые 4 ч до стабилизации состояния.

После стабилизации состояния пациентов переводят на обычное 5-разовое введение инсулина. Контроль гликемии осуществляют при внутривен­ном введении инсулина каждые 30-40 мин, затем ежечасно. На 2-й неделе можно перевести больного на лечение пролонгированным инсу­лином.

Борьбу с токсикозом, обезвоживанием организма и циркуля­торными расстройствами проводят с помощью внутривенного влива­ния жидкости. Объем потерянной жидкости восполняют изотоничес­ким раствором натрия хлорида (или гипотоническим раствором при гиперосмолярности) и 5-10% раствором глюкозы из расчета на 1 кг массы тела. Инфузионную терапию прекращают лишь при полном восстановлении сознания, отсутствии тошноты, рвоты и возможности приема жидкости естественным путем. Показано внутривенное вве­дение изотонического 0,9 % раствора натрия хлорида.

Ориентировоч­ные объемы инфузионной терапии из расчета 100-120 мл/(кг • сут):

  • до 1 года — 1000 мл/сут;
  • 1-5 лет — 1500 мл/сут;
  • 5-10 лет — 2000 мл/сут;
  • 10-15 лет — 2500-3000 мл/сут.

Скорость инфузионной терапии:

  • 1-й час — 20 мл/кг (но не более 500 мл), со скоростью 30-32 капли в минуту в течение первых 15 мин;
  • первые 12 ч — 50 % от рассчитанно­го суточного объема (с учетом 1-ro часа);
  • следующие 6 ч — 25% от рассчитанного суточного объема;
  • оставшиеся 6 ч — 25 % от рассчи­танного суточного объема.

При гликемии 7,1 вполне достаточно приведенной выше интенсивной терапии. При тошноте и рвоте очищают желудок, применяя теплый 4 % раствор натрия гидрокарбоната (после опорожнения желудка ре­комендуется оставить в нем 50-100 мл раствора). По показаниям при олиго- или анурии производят катетеризацию мочевого пузыря. До­полнительно показана клизма с 4 % раствором натрия гидрокарбоната (объемом 50-200 мл в зависимости от возраста) после очистительной.

Только при pH 2-3 г/л, что составляет 20-30 мл 10% раствора калия хлорида на 1 л раствора.

Отек мозга может развиться в первые 3-6 ч лечения диабетичес­кой кетоацидотической комы. Причиной его могут быть слишком быстрое и обильное внутривенное введение жидкости, слишком быс­трое снижение уровня глюкозы в крови и в связи с этим поступление избыточного количества натрия и жидкости в мозг. Появляются рво­та, необъяснимая лихорадка, напряжение глазных яблок, выбухание родничка (у детей до года).

Для лечения отека мозга используют маннитол, ГКС, фуросемид, 10% раствор натрия хлорида, ограничивают объем вводимой жидко­сти. При снижении АД вводят коллоидные растворы (альбумин, декстраны).

Для профилактики вторичных инфекций назначают антиби­отики в течение 5-7 дней.
Для улучшения реологических свойств крови и предотвращения ДВС-синдрома вводят внутривенно гепарин в дозе 100-200 ЕД/(кг-сут) под контролем коагулограммы.

На фоне инфузионной терапии нередко снижается уровень сывороточного каль­ция, что может привести к развитию судорожного синдрома. В таких случаях показано внутривенное введение 10% раствора кальция глю­коната из расчета 1 мл/год жизни (не более 10 мл).

В 1-е сутки ребенка не кормят. После прекращения рвоты дают небольшими порциями сладкий чай, 5% раствор глюкозы, кисели, овощные и фруктовые соки и т.д. Затем постепенно больного перево­дят на диету, назначаемую при сахарном диабете. Продолжительность постельного режима — 10-12 дней.

Литература: Неотложные состояния у детей Ю.В. Вельтищев Москва 2013 год.

Использованные источники: mykhas.ru

СМОТРИТЕ ЕЩЕ:

  Продолжительность жизни больных с сахарным диабетом

  Сахарный диабет физические нагрузки 1 тип

Кома при сахарном диабете у детей

Финальной стадией нарушенного обмена при сахарном диабете является кома. Напомню, что кома — состояние полной потери сознания. К ней приводят глубокие изменения метаболизма клеток головного мозга, являющиеся результатом недостаточного усвоения глюкозы, ухудшения клеточного дыхания и расстройства кровообращения, с одной стороны, и результатом выраженных нарушений обмена электролитов и воды, ацидоза и токсического воздействия на клетки продуктов нарушенного метаболизма, в частности бета-оксимасляной кислоты, обладающей наркотическим действием, — с другой.

Необходимо выделить, что наряду с кетоацидотическим вариантом возможно развитие молочно-кислого (особенностью клинических проявлений является рано наступающая одышка, сопровождающаяся жалобами детей на боли в грудной клетке, за грудиной, в пояснице на фоне диспепсических расстройств) и гиперосмолярного варианта (особенностью клинических проявлений является наличие неврологических расстройств, гипертонии, поверхностного дыхания).

Комплекс лечебных мероприятий при диабетической коме направлен на нормализацию всех нарушенных обменных процессов, обусловленных дефицитом инсулина, ацидозом и сдвигами в водно-солевом обмене, в том числе и на борьбу с обезвоживанием.

Неотложкой задачей является выведение больного из коматозного состояния в первые 6 часов от момента поступления, так как в дальнейшем могут наступить изменения, несовместимые с жизнью.

Обязательным для успешной терапии диабетической комы является введение быстродействующего кристаллического инсулина. Начальная доза инсулина зависит от возраста к массы тела ребенка, выраженности кетоацидоза, уровня гликемии, дозировок инсулина, получаемого до наступления комы. Следует учитывать, что при диабетической коме суточная потребность в инсулине значительно возрастает по сравнению с таковой и до возникновения комы. Это обусловлено повышением уровня гормональных и негормональных антагонистов инсулина.

Наряду с традиционным методом расчета инсулина с учетом степени комы в последние годы у детей, как и у взрослых, используется так называемый режим «малых инсулиновых доз» (чаще в виде внутривенной трансфузии с помощью инфузионного насоса.

Для этого простой инсулин в дозе 50 ME разводят в 50 мл физ. раствора. После в/в инъекции 0,1-0,25 МЕ/кг налаживаем его в/в инфузию со скоростью 0,1 МЕ/кг/ч, так как при использовании больших (ранее рекомендуемых) была велика опасность развития гипогликемии, гиперкалиемии, отека мозга.

Кетоацидотическая кома

При развитии кетоацидотической комы срочно в/в вводится инсулин в дозе 0,1-0,25 ед кг в физиологическом растворе хлористого натрия. В последующем 0,1 ед/кг инсулина вводится внутривенно капельно каждый час.

При отсутствии перфузатора набирают требуемое число единиц ИКД в шприц на 2 мл и добирают до 2 мл изотоническим раствором хлорида натрия и вводят в «резинку» инфузионной системы медленно — за 2-3 минуты (до достижения уровня глюкозы в крови — 14 ммоль/л (250 мг%). После этого доза снижается вдвое (0,05 ед/кг/час/ и при уровне 10 ммоль/л переходят на п/к в/м) введение инсулина уже каждые 3-4 часа в разовой дозе 0,1-0,25 ед/кг. Обычно в течение первых суток требуется 0,7-1,2 ед/кг.

В последующие дни (при нормализации обменных процессов) продолжают введение быстродействующего (простого) инсулина п/к /в/м/ в дозе 0,5-1 ед/кг/24 ч в 6-5-4 приема. Перевод на пролонгированные препараты обычно возможен с 5-7 суток. Одновременно приводится и инфузионная терапия. После струйного введения физ. раствора (150-300 мл или до 10 мл/кг детям раннего возраста) продолжают вводить тот же раствор, но уже капельно (20- 10 мл/кг/час в первые 2 часа). Со 2-го, чаще 3-го часа переходят на введение раствора Рингера или других полиионных растворов (дисоль, трисоль и т.п.).

Если артериальная гипотония или шок сохраняются то скорость введения раствора в последующие после 1-го часа 60 мин остается прежней 10-20 мл/кг. После улучшения — скорость введения снижается. После достижения уровня гликемии в 14 ммоль/л подключаем 5%-ную глюкозу.

В течение первых суток обычно требуется от 1 до 3 л жидкости (приблизительно 10% массы больного, 50 мл/кг).

Интенсивность введения растворов должна быть максимальной в первые 6 часов /до 50% суточного объема (в т.ч. в течение 1-го часа регидратации жидкость следует вводить из расчета 20 мл на I кг массы тела). В последующие 6 часов вводится 25% суточного объема и в оставшиеся 12 часов первых суток — последняя четверть суточного объема, (подключается питье — см.ниже).

Не менее важным представляется и соотношение вводимых растворов: в первые б часов изотонический раствор хлористого натрия, 5%-ной глюкозы и полиионный раствор вводятся в равных количествах, в последующие б часов количество глюкозы увеличивается до 50% и в последние 12 часов первых суток ее объем может достигать 2/3 и даже 3/4.

Кроме того через 6-8 часов от начала лечения, особенно при неукротимой рвоте, с целью восполнить дефицит белков вводится 200-300 мл плазмы, 200-300 мл 10% раствора альбумина.

Если неукротимая рвота возникает на фоне улучшения лабораторных показателей — это признак отека мозга, развивающегося в связи с поступлением большого количества калия и жидкости в мозг. В таких случаях целесообразно введение 1л мл 10% раствора поваренной соли внутривенно, 20-40 мг лазикса, стероидов (гидрокортизон 100-150 мг в/в или в/м).

При резком снижении рН (менее 7,1 -7,0) возникает необходимость введения бикарбоната натрия (4%-ный раствор 1- 2.5 мл/кг в/в капельно в течение 1-3 часов).

Требует контроля (биохимически и по ЭКГ) и уровень калия в сыворотке крови, коррекция дефицита которого достигается введением на 2-3-м часу от начала терапии в виде 10%-ного раствора хлорида калия 1,5-3 мл/кг (поддерживая его уровень в пределах 4-5 мэкв/л), но не более 6,0-10,0 в сутки в/в или энтеральное введение 5-10% раствора ацетата или хлорида калия.

Кроме того следует быть готовыми к использованию строфантина или коргликона, при падении давления помимо введения плазмы — декстрана, норадреналина, мезатона, кофеина и даже ДОКСа. Для улучшения окислительных процессов в капельницу с жидкостью добавляют кокарбоксилазу (50-200 мг), аскорбиновую кислоту (5 мл 5%). Для профилактики синдрома внутрисосудистого свертывания вводится гепарин по 5000 ед. 2 раза в сутки под кожу живота (под контролем системы гемостаза). Также используются глютаминовая кислота, витамины группы В (В-6, В-12). С учетом возможной роли инфекции в развитии декомпенсации и с целью профилактики бактериальных осложнений используются и антибиотики.

Гиперосмолярная кома

При гиперосмолярном варианте комы могут потребоваться большие дозы инсулина и гипотонические растворы хлористого натрия (0,45%) и глюкозы (2,5%).При молочно-кислом варианте требуются на фоне обычно умеренных доз инсулина введение щелочных растворов (4%-й раствор бикарбоната натрия в больших дозах — до 5 мл/кг и повторно).

После улучшения состояния и возвращения сознания можно дать ребенку для питья сок, морс, сладкий чай с лимоном, минеральную воду.

Питание больных в первые сутки после выведения из коматозного состояния определяется тяжестью состояния. Наряду с тем, что введение жидкостей и 5% раствора глюкозы парентерально может быть продолжено (особенно если больной не может питаться самостоятельно из-за рвоты и тяжелого состояния), назначается обильное питье, в диету включаются полноценные легкоусвояемые углеводы (мед, варенье, сахар, сиропы, морс, 5% раствор глюкозы, манная каша). Для устранения гипокалисмии необходимо добавлять богатые калием соки (лимонный, апельсиновый, яблочный, томатный, морковный). Для уменьшения ациодоза назначаются щелочные мине­ральные воды.

На вторые сутки добавляются картофельное и яблочное пюре, каша овсяная, обезжиренный творог, молоко, кефир, хлеб.

В первые и вторые сутки после коматозных состояний желательно ограничить животные белки.

На третьи сутки диета расширяется за счет мясного бульона, протертого мяса.

Жиры из пищи исключаются полностью на 7- 10 дней.

Постепенно диета доводится до физиологической. В последующие дни диета должна быть механически щадящей, богатой углеводами и бедной жирами.

При развитии кетоза и кетоацидоза (но при сохраненном сознании) ребенок традиционно переводился на простой инсулин (до 2 ед. на кг в сутки), вводимый в 5 инъекций.

Использованные источники: polechim.com